Le débat spécialisé sur les nouveaux développements en matière de xénotransplantation est actuellement dominé par les opportunités et les risques médico-techniques. Les questions d’éthique humaine et, plus encore, d’éthique animale restent en arrière-plan. Un nouveau rapport de la Commission fédérale d’éthique pour la biotechnologie dans le domaine non humain (CENH), qui conseille les autorités sur les questions éthiques liées à la biotechnologie et au génie génétique dans le domaine non humain, vise à faire la lumière sur les aspects éthiques de la xénotransplantation chez les animaux.
Il existe une pénurie d’organes humains dans le monde entier. En Suisse, près de 1500 personnes étaient en attente d’une transplantation d’organe en 2022. 570 personnes ont reçu un organe provenant d’un autre être humain et 83 personnes sont décédées pendant qu’elles attendaient une transplantation. Afin de remédier à la pénurie d’organes, différentes alternatives à l’allotransplantation – qui consiste à utiliser un organe humain provenant d’un donneur – sont à l’étude. D’une part, on tente d’éviter les lésions organiques graves par la prévention, le dépistage précoce et le développement de nouvelles thérapies. D’autre part, on travaille sur la régénération des organes, l’autotransplantation (transfert de cellules et de tissus où le donneur est identique au receveur) et l’assistance mécanique temporaire afin de préserver l’organe propre du patient et d’améliorer son fonctionnement. Afin de remplacer complètement les organes défaillants, des travaux sont également menés sur les organoïdes (structures cellulaires de type organique cultivées en laboratoire) et les organes bioartificiels (structures tissulaires composées d’éléments cellulaires et techniques), dans le but de remplacer un jour partiellement ou totalement la fonction des organes. De plus en plus de recherches sont menées sur la manière dont les organes, tissus et cellules animaux peuvent être utilisés pour la transplantation chez l’homme.
Des interventions génétiques sont nécessaires
Une transplantation d’organes dépassant les limites de l’espèce est appelée xénotransplantation ou transplantation xénogénique. Une condition préalable importante à la xénotransplantation est que les animaux puissent être génétiquement modifiés de manière à ce que leurs organes puissent être transplantés chez l’homme sans complications. Pour ce faire, les animaux sont d’une part génétiquement modifiés afin d’adapter leurs organes sur le plan physiologique, de sorte qu’ils puissent remplir leur fonction chez l’être humain. D’autre part, ils sont génétiquement modifiés afin de surmonter les réactions de rejet immunologique chez le receveur de l’organe et de réduire les risques d’infection.
Les nouvelles techniques de génie génétique NGT ont donné un nouvel élan au développement de la xénotransplantation en très peu de temps. En Suisse également, plusieurs sites mènent des recherches sur différents aspects de la xénotransplantation. La xénotransplantation est en principe possible dans notre pays. Pour des raisons médicales, les porcs se sont révélés particulièrement adaptés à la xénotransplantation. Leurs organes et leur métabolisme sont similaires à ceux des humains et, grâce aux nouvelles techniques génétiques, ils peuvent être adaptés physiologiquement à l’être humain. Mais pour des raisons économiques également, les porcs sont aujourd’hui au centre de l’attention en tant que « sources d’organes » pour la xénotransplantation.
Les aspects éthiques liés aux animaux trop peu pris en compte
La transplantation d’organes est généralement associée à la question du don d’organes. Le terme « don » désigne en principe un acte volontaire, écrit la CENH. Mais qualifier les animaux d’élevage xénogènes d’« animaux donneurs » est trompeur, car contrairement aux êtres humains, qui donnent préalablement leur consentement au don d’organes, les animaux ne peuvent pas donner leur accord. Le fait que ces animaux soient génétiquement modifiés, élevés, détenus et tués uniquement à des fins de xénotransplantation est également occulté par ce choix terminologique.
Grâce aux nouvelles techniques de génie génétique, il a été possible d’éliminer d’autres déclencheurs de réactions immunitaires chez les animaux génétiquement modifiés à plusieurs reprises et de mieux adapter les xénogreffes aux receveurs d’organes. Une autre étape importante a consisté à utiliser ces techniques de génie génétique pour éliminer du génome du porc les virus endogènes qui peuvent être dangereux pour les patients immunodéprimés.
Première transplantation cardiaque porcine — 2022, États-Unis. Image : Shutterstock
Bientôt les premières xénotransplantations en Europe ?
En 2022, une équipe de médecins aux États-Unis a implanté pour la première fois au monde un cœur de porc chez un être humain. Plusieurs gènes avaient été désactivés chez l’animal donneur génétiquement modifié et six gènes humains avaient été insérés afin d’adapter immunologiquement le cœur de porc au corps du receveur. Le cœur n’a pas été rejeté, la transplantation semblait réussie. Mais le patient n’a jamais pu quitter l’hôpital. Il est décédé deux mois plus tard. La transplantation xénogénique a néanmoins été considérée comme un succès et fait depuis l’objet de recherches intensives. Dès l’été 2023, d’autres essais de transplantation de cœurs de porcs ont été réalisés sur des personnes en état de mort cérébrale et, dès septembre 2023, la même équipe de recherche a implanté un cœur de porc xénogénique à un patient de 58 ans. Au bout d’un mois, il respirait de manière autonome et la greffe cardiaque fonctionnait, mais peu après, des réactions de rejet se sont développées et l’homme est décédé.
Les experts prévoient la première xénotransplantation d’un cœur de porc en Europe d’ici fin 2025 au plus tard. Il y a huit ans déjà, des chirurgiens cardiaques et des vétérinaires de Munich avaient commencé des essais sur des babouins et avaient entre-temps réalisé avec succès diverses transplantations d’organes de porcs à des primates. Avant d’appliquer cette procédure à l’homme, les chercheurs ont déclaré vouloir démontrer, à l’aide d’expériences sur des primates, que les xénotransplantations pouvaient être réalisées avec succès.
Des transplantations rénales sont à prévoir dans un avenir proche
Les milieux de la recherche partent du principe que des transplantations rénales xénogéniques sont également à prévoir dans un avenir proche. Une équipe de recherche américaine a développé une lignée de porcs présentant au total 69 modifications génomiques – en particulier, tous les rétrovirus endogènes ont été supprimés du génome – et a publié des rapports sur des essais réussis de greffes de reins sur des babouins, qui ont vécu plus de deux ans avec les reins xénogènes.
Une approche très différente est encore moins avancée. En 2023, un groupe de recherche chinois a publié les résultats d’une expérience dans laquelle il a modifié génétiquement des embryons de porcs afin qu’ils ne développent pas de reins. Des cellules souches humaines ont ensuite été introduites, ce qui a conduit les embryons à former des ébauches de reins humains. L’expérience ne s’est pas poursuivie au-delà de la formation des ébauches d’organes. L’objectif du développement de cette approche serait de modifier génétiquement des animaux afin qu’ils développent des organes humains pouvant ensuite être utilisés comme greffons. D’un point de vue éthique, il convient également d’examiner plus en détail le fait que des cellules humaines ont ensuite été trouvées non seulement dans les ébauches d’organes, mais aussi dans le cerveau des embryons de porcs, écrit la CENH dans son rapport.
Conflit entre différents devoirs moraux
Indépendamment du développement biotechnologique des procédés, il n’en reste pas moins que l’évaluation éthique de la xénotransplantation se heurte dans un premier temps à un conflit entre différents devoirs moraux, écrit la CENH. « Il est incontestable que nous avons le devoir d’aider les êtres souffrants – en l’occurrence les êtres humains – qui ont besoin d’aide et qui souhaitent également recevoir cette aide. » La question controversée est de savoir jusqu’où va le droit à l’aide lorsqu’il s’agit d’une question de vie ou de mort. La CENH part du principe que dans tous les cas où des personnes remplissent aujourd’hui les critères pour une allogreffe, il existe également une telle obligation d’aide en ce qui concerne les applications possibles de la xénotransplantation. Cependant, les obligations d’aide envers les patients entrent en conflit avec les obligations morales envers les animaux.
Selon l’évaluation de la CENH, la xénotransplantation est associée à plusieurs égards à des interventions sur des animaux qui doivent être justifiées sur le plan moral. Dans la recherche fondamentale, des expériences pénibles sont menées sur des animaux de différentes espèces pour différents aspects de la xénotransplantation. Dans une étape ultérieure, des porcs considérés comme aptes à la xénotransplantation pour diverses raisons sont génétiquement modifiés dans le cadre d’expériences stressantes sur les animaux afin de produire des greffons pouvant être transplantés chez l’homme. Ces greffons sont préalablement testés sur d’autres animaux, notamment des primates. L’élevage des troupeaux d’animaux de rente fournissant des organes dans des conditions stériles est également source de stress pour les animaux. À la fin du processus, les animaux sélectionnés pour la transplantation de leurs organes à l’homme sont abattus.
L’art. 3 LPA définit la notion constitutionnelle de dignité de la créature chez les animaux comme une valeur intrinsèque de l’animal qui doit être respectée dans le cadre de son traitement. D’un point de vue éthique, les expériences sur les animaux et leur utilisation dans le domaine de la xénotransplantation ne peuvent donc être envisagées que si elles sont appropriées, indispensables et proportionnées (« au sens strict ») pour remplir l’obligation d’assistance envers les patient·e·s.
Les avis divergent largement sur la signification de cette notion. La xénotransplantation pourrait un jour devenir le principal levier pour remédier à la pénurie persistante d’organes. Certains expriment même l’espoir qu’elle puisse remplacer l’allotransplantation. Selon les experts de la CENH, il convient toutefois de noter que le développement de la xénotransplantation pourrait également déboucher sur des applications qui ne servent pas à sauver des vies, mais uniquement à améliorer la qualité de vie. Selon la CENH, il conviendrait d’examiner si une obligation d’assistance existe également dans ces cas. Si tel n’était pas le cas, l’application ne serait pas autorisée en raison des obligations morales envers les animaux. D’autant plus si l’on considère qu’il serait possible, grâce à la prévention, au dépistage précoce et au développement de nouvelles thérapies, d’éviter les transplantations d’organes. Selon la CENH, l’attention accordée aux approches alternatives et les fonds de recherche qui leur sont consacrés dépendent d’une part des intérêts financiers et d’autre part d’autres facteurs, tels que les efforts visant à accroître la volonté de donner des organes pour l’allotransplantation.
Examen de la proportionnalité
Si l’on parvient à la conclusion que le critère d’adéquation ou celui d’indispensabilité (ou les deux à la fois) n’est pas rempli, les interventions sur des animaux à des fins de xénotransplantation ne sont pas justifiables d’un point de vue éthique selon la CENH. Si, en revanche, les considérations permettent de conclure que les deux critères sont remplis, il convient de mettre en balance les interventions sur les animaux, d’une part, et le devoir d’assistance envers les patients, d’autre part. Ce n’est que si le devoir d’assistance ou les intérêts moralement pertinents l’emportent que les interventions sont proportionnées et que les contraintes qui en découlent pour les animaux sont donc acceptables.
Aspects éthiques de la xénotransplantation
Un argument souvent avancé est que la xénotransplantation n’est qu’une autre forme d’utilisation des animaux déjà établie. Cela implique que cette forme d’utilisation des animaux est assimilable à d’autres formes d’utilisation existantes. Toutefois, avant d’envisager une assimilation à d’autres formes commerciales d’utilisation des animaux, il convient d’abord de clarifier à partir de quand la production d’animaux de rente pour la xénotransplantation ne doit plus être considérée comme de l’expérimentation animale, écrit la CENH.
Ce n’est qu’alors que se posera la question des scénarios de production d’animaux de rente xénogènes. Chaque animal sera-t-il à l’avenir élevé spécifiquement pour un receveur ou, plus probablement, pour un groupe de receveurs ? Existera-t-il des lignées d’élevage établies pour la production de xénogreffes ? S’il y a des lignées d’élevage, la xénotransplantation sera-t-elle alors simplement une autre forme d’utilisation animale établie, qui s’ajoutera à celles qui existent dans d’autres secteurs de la société ? Mais le simple fait qu’une pratique soit socialement établie et acceptée permet-il de conclure qu’elle est également moralement acceptable ? Selon l’EKAH, il est impossible d’éviter un débat général sur le statut moral des animaux. Une discussion éthique est nécessaire. Celle-ci pourrait aboutir à la conclusion que toutes ou certaines formes d’utilisation des animaux sont moralement inacceptables.
Conséquences sur l’économie et la politique de la santé
Si les obstacles médicaux peuvent être surmontés, la xénotransplantation serait à certains égards supérieure à l’allotransplantation. En effet, contrairement à l’allotransplantation, la xénotransplantation serait planifiable, personnalisable et les xénogreffons seraient en principe disponibles en quantité illimitée. Toutefois, selon l’EKAH, cela soulève d’autres questions éthiques, notamment les risques liés à la commercialisation et à la privatisation de la médecine de transplantation. Les xénotransplantations pourraient devenir si intéressantes financièrement qu’elles pourraient avoir des effets perturbateurs sur l’allotransplantation. La CENH estime qu’il convient d’y prêter une attention particulière et soulève la question des conséquences que pourrait avoir le brevetage de procédés et de lignées d’élevage d’animaux de rente xénogènes.
L’obligation d’aider les personnes souffrant de lésions organiques irréversibles et pour lesquelles la xénotransplantation est la dernière option possible entrera toujours en conflit avec les obligations morales envers les animaux, qui souffrent à plusieurs égards de la xénotransplantation. Il faut donc toujours s’assurer que la xénotransplantation est indispensable, car le devoir d’assistance ne peut être rempli autrement. Et il convient donc de toujours examiner au préalable les alternatives possibles.
